帕金森病是一種好發(fā)于中老年人的神經退行性疾病，具有隱匿性起病和進行性發(fā)展等特點，在臨床上表現出以行動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直和步態(tài)平衡障礙為主的運動癥狀，以及嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經功能障礙、情緒認知異常等非運動癥狀。
1817年，英國醫(yī)生詹姆士·帕金森將有詳細觀察記錄的6個相關病例做了首次公開報道，1872年法國神經病學家讓-馬丁·夏科發(fā)現運動遲緩是該病獨立的核心癥狀，并將這種病命名為帕金森病。1997年，在世界衛(wèi)生組織的支持下，歐洲帕金森病聯合會決定將每年的4月11日，也就是帕金森醫(yī)生的生日，定為世界帕金森病日。
今年4月11日是第29個世界帕金森病日，設立帕金森病日，除了紀念帕金森醫(yī)生，并向他致敬的意義外，還有提高認識、普及疾病知識，支持患者、關注身心需求、改善生活質量、延緩生命進程，推動研究、提升治療水平的意義。
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帕金森病的患病率約為0.3%，隨著年齡增長，發(fā)病率顯著提高。男性多于女性。
現代醫(yī)學對帕金森病的基本現實：病因、病理、診斷和治療策略
多種因素致病，具體病因不詳
迄今為止，帕金森病的病因學科學上仍不清楚，目前普遍認為，帕金森病不是由單一因素引起的，可能是多因素共同作用而致，但最主要的還是年齡老化、遺傳因素和環(huán)境因素。
一方面，帕金森病主要發(fā)病于中老年，提示年齡老化和發(fā)病有關。年齡老化是帕金森病的最主要危險因素；另一方面，帕金森病的一些家族聚集現象和家族遺傳性致病基因的發(fā)現，說明遺傳因素可以使患病的可能性增加；第三個是環(huán)境中存在一些有毒物質損傷大腦神經元，對毒素易感的個體接觸毒素后，因解毒功能障礙出現漸進性的多巴胺能神經元損害，這種損害隨著年齡的增長進一步加深，最后引起帕金森病。
帕金森病的患病率約為0.3%，隨著年齡增長，發(fā)病率顯著提高。男性多于女性。根據2023年數據，全球大約有1000萬患者，我國現有帕金森病人數約300萬，是僅次于阿爾茲海默病的第二大神經退行性疾病，且隨著人口老齡化加劇持續(xù)增長。
帕金森病本身不直接致死，但晚期并發(fā)癥可能縮短壽命，如吞咽困難引起的吸入性肺炎是常見的致死原因。另外還有跌倒骨折、長期臥床深靜脈血栓等。大體看來，未治療患者的生存期為10年左右，合理治療后可能延長10—20年，甚至更久。帕金森病目前尚無明確的預防手段，但避免接觸農藥和重金屬，減少頭部外傷，控制好腦血管病易發(fā)因素，規(guī)律鍛煉，適量飲用綠茶或咖啡可能會降低風險。
中腦黑質退化，確切機理不清
帕金森病的主要病變部位在中腦的黑質，尤其是黑質的致密部。這一區(qū)域的多巴胺能神經元發(fā)生進行性退化或死亡，導致多巴胺分泌顯著減少，紋狀體多巴胺水平下降（減少70%—80%時），基底神經節(jié)的“直接通路”和“間接通路”平衡失調，引發(fā)典型的運動癥狀。
帕金森病的發(fā)病機制非常復雜，一般包括遺傳變異、環(huán)境因素、蛋白質異常積累、線粒體功能障礙、氧化應激、神經炎癥和免疫異常等等。
目前認為帕金森病的病理過程可能遵循以下順序進行：早期病變始于嗅球和延髓迷走神經背核，引發(fā)嗅覺減退和便秘。中期累及中腦黑質，出現典型運動癥狀。晚期擴散至邊緣系統(tǒng)和皮層，導致癡呆和精神癥狀。從病理上看，帕金森病的α突觸核蛋白錯誤折疊、路易小體形成、黑質多巴胺能神經元退化死亡無法逆轉恢復，因此，本病無法治愈。
缺明確標志物，靠癥狀確診難
帕金森病的診斷一般是醫(yī)生根據癥狀來進行的，目前還沒有明確的病理標志物，缺乏“金指標”。核磁、CT、超聲等影像學檢查也只能作為參考，用于鑒別診斷。多巴胺轉運體pet的價格太高，一般醫(yī)院并不開展，臨床應用還不廣泛；作為病理標志物的α突觸核蛋白檢測和神經炎癥標志物檢測目前只用在科學研究上，沒有進入到臨床。因此，帕金森病的臨床診斷主要靠醫(yī)生的臨床經驗，依據癥狀，結合用藥后的反應，需要三到五年的細致觀察，才能確診?？紤]是不是帕金森病不難，難的是最終的帕金森病確診，沒有硬指標，確診不能一錘定音。即使這樣嚴謹診斷，據有關研究、尸檢表明，有20%—25%的帕金森病是診斷錯誤的。
治療控制癥狀，不能根本治愈
帕金森病的治療原則是以患者為中心，結合疾病分期、癥狀特點、年齡及個體需求，通過多學科實現癥狀控制、功能保留和生命質量提升。
一是個體化治療。要因人而異，精準施治。首先要年齡分層。對小于65歲的患者，優(yōu)先選擇多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑等非多巴胺制劑；對于年齡大于65歲或存在認知障礙者，要直接用多巴胺制劑。其次要以癥狀為主導。對以震顫為主者，無認知障礙可用苯海索，效果不好時考慮采用DBS手術，對以強直/運動遲緩為主者，選用多巴胺受體激動劑、多巴胺制劑等，對臨床上非運動癥狀明顯者，則針對性用藥。
二是分階段調整。要根據早中晚三期，分定策略，動態(tài)實施。在早期，以控制癥狀、延緩進展為目標；在中期，以優(yōu)化藥物療效、管理運動并發(fā)癥為目標；在晚期，盡可能以維持功能、延長生命為目標。
從臨床實踐看，所有帕金森病的藥物治療都只是控制癥狀，不能治愈、不能去根，藥物治療的核心目標是以最小藥物劑量實現最佳的癥狀控制，不追求療效完美。帕金森病無法從根本上治愈，但可通過合理用藥，多學科綜合管理，改善癥狀，保護功能，提高生活質量，延長生存期。
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中醫(yī)藥學對本病的認識和治療可追溯到《黃帝內經》，歷代以來均有發(fā)展，明清時期尤有建樹
中醫(yī)學對帕金森病基本認識：源流、病因、病機和辨證論治
認識源遠流長，理念思想先進，經驗積累豐富
中醫(yī)學對帕金森病的認識源遠流長，雖然古代中醫(yī)文獻沒有明確提出帕金森的病名，但根據該病的主要臨床表現，綜合歷代醫(yī)家文獻的記載，可概括為：以震顫為主要表現的，中醫(yī)叫“震掉”“顫振”“振掉”“震顫”“顫抖”“手足顫動”“風顫”等；以肌強直為主要表現的中醫(yī)叫“拘攣”“痙病”“筋急”“轉搖不能”“屈伸不能”“行步奔急”等。
根據現代醫(yī)學有關帕金森病的診斷標準，中醫(yī)的描述不能與之完全對應?！饵S帝內經》已出現與震顫、強直、慌張步態(tài)等癥狀相類似的描述?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分^：“諸暴強直，皆屬于風”“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸寒收引，皆屬于腎”。其中“強直”“收引”“掉”與帕金森病的癥狀類似，并指出其病機與肝腎有關?！端貑枴っ}要精微論》曰：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”腎藏精主骨，生髓充腦，腎虛則腎精衰竭，腦髓空虛，遂出現頭部及軀干前傾，肢體轉動不利，行則小步前沖等癥狀，說明該病的發(fā)生與腎密切相關。
東漢末年華佗在其著作《中藏經·論筋痹第三十七》曰：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹?！逼洹靶胁奖技薄薄安荒苁婢彙保愃朴谂两鹕〉幕艔埐綉B(tài)。
元代醫(yī)家張從正在《儒門事親》中記載了1例具有帕金森病特征的病案，經當代名醫(yī)潘澄濂教授和北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授考證，張從正的病案可能是世界上最早的有關帕金森病的報道，比帕金森醫(yī)生早600年左右。
明代醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠》中首次把以震顫為主要表現的疾病命名為“顫振癥”，并創(chuàng)立摧肝丸。明代醫(yī)家王肯堂集前賢之大成，指出顫振屬風，并單列一病，位“諸風門”下，并提出顫振“壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”的臨床特征；同時對本病的預后做出了論斷：“夫年老陰血不足，少水不能制盛火，極難為治?！?/p>
迨至清代，張璐在《張氏醫(yī)通·顫振》中對顫證的病因病機，辨證治療及其預后有了較全面的闡述，指出本證主要是風、火、痰、虛為患，并載列相應的治療方藥十余首，對本病的認識不斷深入。
總之，中醫(yī)藥學對本病的認識和治療可追溯到《黃帝內經》，歷代以來均有發(fā)展，明清時期尤有建樹，經歷了從無到有、從淺顯到深刻的過程，為本病的中醫(yī)診治奠定了理論基礎，總結了實踐經驗。
病名概念明確，病因認識合理，病機分析透徹
帕金森病是西方醫(yī)學近現代出現的一種病名，中醫(yī)學沒有這樣的病名。但根據帕金森病的臨床表現和演變規(guī)律，結合病理特征，中醫(yī)學在理論研究和臨床治療中也在積極地分析病因病機，總結探索關于帕金森病的辨證分型和治療方法。理論上取得了很大的進展，形成了專家共識；臨床上表現了很好的療效，涌現了豐富的治療技術和有效方藥。
1.關于帕金森病的中醫(yī)病名
近年來，中醫(yī)對帕金森病的認識仍不斷深化，有專家根據帕金森病的運動癥狀將其歸屬于“顫證”病。但我們認為，這樣的認識不全面，不能概括反應帕金森病發(fā)生的全部運動癥狀。應該是以震顫為主要臨床特征者，可歸于中醫(yī)“顫證”病，對應的是帕金森病的振顫為主型（TD）。而以肌肉僵直、運動遲緩為主要臨床特征者，則應歸于中醫(yī)拘攣和痹病，大體對應的是帕金森病的僵直少動型（AR）。中期產生腎憊，后期表現虛勞。因此，根據帕金森病發(fā)病類型或病變階段，應屬于顫病、拘攣、痹病、腎憊、虛勞等中醫(yī)病名。
2.關于帕金森病的中醫(yī)病因
我們認為，早在運動癥狀出現前，產生嗅覺減退、便秘、睡眠障礙等非運動癥狀。究其病因，一是外感六淫及邪毒之氣（如農藥氣體、一氧化碳、殺蟲劑、除草劑氣體），傷及于肺，不能司鼻，致使嗅覺減退或異常，因為有邪毒，所以肺病雖愈，但鼻毒難消。二是飲食不潔，邪毒進入腸胃（如溶有錳、汞各種重金屬的水和食物，以及服用氟桂利嗪、利血平及一些抗抑郁藥），影響腑氣通降，大腸傳導失常，出現便秘。三是頭部外傷等，形成腦部淤毒。這三種病因久病可上傳于腦，使得腦失清靈，出現失眠、抑郁等。這是帕金森病臨床前趨期，討論的是中醫(yī)的起始病因。
隨著病程的進展，5到15年后，外邪內犯、飲食不節(jié)、勞逸失度、七情內傷，逐步影響腎肝脾三臟功能失調，引發(fā)出現運動癥狀。當出現運動癥狀時，帕金森病就進入了臨床發(fā)病期。
3.關于帕金森病的中醫(yī)病機
根據帕金森病多發(fā)于中老年人的特點，腎虛是其核心病機，貫穿始終。帕金森病表現的病機，早期腎陰虛，中期腎陽虛，晚期則腎陰陽兩虛和腎氣虛損，腎虛是貫穿疾病始終的基本病機和第一要素，事關治病求本；其次是肝虛，肝血虛筋脈失去濡養(yǎng)、肝風內動是早、中期帕金森病癥狀產生的主要病機；再次是脾虛，肢體沉重、運動乏力等，皆關乎于脾虛濕盛，下注阻絡，脾虛氣血生化無源。除此之外，痰淤毒、風寒濕都是重要的病機要素。根據帕金森病類型不同、年齡不同、病期不同、個人的體質不同和發(fā)展程度不同，病機也不相同。
大體上，臨床的較早期，腎陰虛是關鍵，兼有內風，或兼痰、淤、毒。虛實夾雜，以實為主。往后發(fā)展，病發(fā)而進入早期，由腎而累及肝，或者脾，同時痰、淤、毒傷及臟腑，風寒濕入侵筋肉皮脈，要注重消除。繼續(xù)發(fā)展，2—5年后，病情演變惡化，進入病變中期。這時病機的核心是腎肝脾俱損，但以陽虛為主。同時，痰、淤、毒由臟腑而深入腦髓，寒濕之邪侵犯肉筋骨脈，極難消除。到了晚期，帕金森病患者僵硬、無力、平衡失調使多數患者在輪椅上或癱臥在床，這時的病機是五臟虛損、陰陽兩虛、氣血不足、神識昏亂。
辨病辨證結合，整體動態(tài)調控，力求治病求本
帕金森病是一種終身疾病，病情復雜、治療棘手、病程較長。而且，每個人的情況都不一樣，不同時期患者的狀況不同，病因病機和臨床表現都在發(fā)生相應的變化。
1.做好兩個區(qū)分。
一是要分病論治。我們根據帕金森病的臨床表現，把以震顫為主的，按中醫(yī)“顫證”病治療。以僵直少動為主的，按中醫(yī)拘攣、痹病等治療。二是要分期治療。按早中晚三期，根據特點，分別辨證施治。年輕患者實證居多；早期虛實錯雜，以實為主；中期虛實錯雜，虛證為主；晚期臟腑皆虛，陰陽虛，氣血虛，有實證，不明顯，且多為因虛致實。
早期的震顫型可辨證分為四個證型。一是風陽內動證，用育陰潛陽息風法治療，六味地黃丸和天麻鉤藤飲加減；二是痰熱動風證，用清熱化痰法治療，導痰湯加味；三是氣血虧虛證，用補氣益血息風定顫法治療，八珍湯加減；四是血瘀風動證，用活血化瘀息風定顫法治療，血府逐淤湯加減。僵直少動型與拘攣和痹癥相關，結合癥狀可辨證分為三個證型。一是肝腎不足證，用補益肝腎強筋壯骨法治療，獨活寄生湯加減。二是痰淤痹阻證，用化痰逐淤搜風通絡法治療，二陳湯合桃紅四物湯加減。三是脾虛筋攣證，用健脾益氣養(yǎng)通絡法治療，八珍湯加黃芪、雞血藤、全蝎、地龍。
中期增加的混合型可命名為腎憊病，屬于腎虛血瘀陽虛證。主要病機是腎精嚴重虧虛，髓海不足，不能久立，行則震掉，腎陽虛，則頭眩，身膶動，振振欲擗地，同時久病成淤，有淤血病機。用補腎溫陽化瘀法治療，右歸丸和血府逐淤湯加減。晚期病變成為虛勞，顫僵抖藥力均無法達及，應固護胃氣益氣養(yǎng)血為主，兼及其他癥狀。可根據病情選用十全大補湯、歸脾湯、地黃飲子等。
2.統(tǒng)籌兩個兼顧。
一是兼顧當下療效和長遠結果。帕金森病長期管理的觀念極為重要，中醫(yī)治療能使得多巴胺蜜月期長、副作用小、運動并發(fā)癥出現晚，病程進展慢些、生活質量好些、活的壽命長些是我們遣方用藥的目標，也是中醫(yī)治病的硬道理。二是兼顧運動癥狀和非運動癥狀。帕金森病的治療，兼顧運動癥狀和非運動癥狀，能發(fā)揮中醫(yī)特色和長處，彌補單用西藥的療效缺陷，更好地服務廣大患者，提升診療水平。
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中醫(yī)標本結合的理念，不只體現在中醫(yī)組方用藥上，更要辨病和辨證相結合，把西藥納入中藥的組方體系
中西醫(yī)結合對帕金森病的治療策略：增強療效與減少副作用、標本兼顧與協(xié)同創(chuàng)新
理論結合，實踐融合，既揚長更避短
在充分肯定西醫(yī)西藥對帕金森病治療歷史性貢獻的同時，還必須指出，盡管目前西醫(yī)是治療帕金森病的主力軍，但存在療效進一步提升的空間，任重道遠。
根據現有的研究和臨床證實，中藥和針灸能配合西藥控制運動癥狀，得到更為滿意的療效，即使那部分服用多巴胺制劑效果不明顯的患者，中藥也有獨到的療效。中藥的長項在于對非運動癥狀的治療，比如便秘、失眠、小便頻數、汗出異常等，療效確切，辦法多、效果好，優(yōu)于西藥。早期患者，中醫(yī)可對震顫者單獨治療，補腎養(yǎng)肝，息風止顫，有一定的效果；對僵直少動型，補腎活血，養(yǎng)血通絡，效果也非常明顯。到疾病中期，中藥一方面可以配合西藥控制癥狀，可以推遲多巴胺的加量，還能減輕副作用，減少運動并發(fā)癥和異動癥。后期中藥配合針灸，平補陰陽，益氣養(yǎng)血，能提高患者體能，減少遺尿、吞咽困難、嗆咳、褥瘡、靜脈血栓等，提高病人生活質量，延長壽命。
病證結合，組方聯合，既治標也求本
當今，西醫(yī)對帕金森病只能控制癥狀，不能治愈。反觀中醫(yī)，治療理念上病證結合，藥物作用上多靶點起效，標本兼顧。中醫(yī)的方證主要對的是病的本，標是兼顧，是組方時的加減。盡管臨床缺乏大樣本的循證醫(yī)學支持，說中醫(yī)能治愈帕金森病依據不足，但在實驗醫(yī)學上的結論還是鼓舞人心的。山西中醫(yī)藥大學腦病學研究團隊，以補腎生髓法防治包括帕金森病在內的神經退行性腦病30余年，主持21項國家自然科學基金等項目，培養(yǎng)25名醫(yī)學博士。我們以加減地黃飲子為干預方劑，進行了動物實驗和臨床觀察，發(fā)現加減地黃飲子能有效中和清除α突觸核蛋白，有效抑制炎性反應、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)缺陷、線粒體吞噬缺陷、氧化應激，改變糖代謝異常，這些都是可塑性治療結果。推廣到臨床，進一步證明了中醫(yī)對帕金森病治病求本的實踐。
中醫(yī)標本結合的理念，不只體現在中醫(yī)組方用藥上，更要辨病和辨證相結合，把西藥納入中藥的組方體系。我們堅持組建中西藥聯用的合處方。以年輕帕金森病患者表現單側上肢抖動者為例，中醫(yī)辨為風陽內動證，方用六味地黃丸和天麻鉤藤飲加減，方中，六味地黃丸和杜仲、牛膝、寄生補陰潛陽，天麻、鉤藤、石決明息風止痙，共奏育陰潛陽息風的效果，治療震顫。但如果按中醫(yī)辨證論治的思想，組成中西醫(yī)聯用合處方，則以苯海索為君，針對震顫的主癥，治標；六味地黃丸和杜仲、牛膝、寄生等為臣，補腎養(yǎng)陰，治本。不用或少用天麻、鉤藤、石決明等，因為他們除震顫的效果遠遠不如苯海索。這樣的組方，中西醫(yī)藥結合、治本治標結合，極大地提高了療效，無疑是當下最具中國醫(yī)學特色、臨床療效最好的選擇。
總之，我們一定要堅持中西醫(yī)結合原則，中西醫(yī)要互相學習，取長補短，把能解決病人問題的最好辦法拿出來。
山西中醫(yī)藥大學腦病學山西省重點實驗室主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師 張俊龍
（責任編輯：梁艷）
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